Вторник, 20.08.2019, 15:24

СОЦ *Дружба*



Клуб *Звездочка* Путевки Летние Фото Звездочка Фото Спортивные Фото Осень-Зима Фото
Меню сайта
Календарь
«  Август 2019  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
   1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031

Анкета для родителей

Анкета для родителей, отправляющих детей в спортивно- оздоровительное учреждение. 

Уважаемые родители! В целях организации качественного отдыха, а главное безопасности детей предлагаем Вам анкету, которая поможет оперативно решить возможные проблемы или не допустить их при организации отдыха и оздоровления Вашего ребенка. 

  1. Фамилия, имя ребенка_____________________________________ 

  2. Возраст___ лет, дата рождения_________________ 

  3.  № школы___,  город____________________ 

  4. Посещал ли ребенок лагеря : да___, нет____ 

Что понравилось?___________________________________ 

Не понравилось?____________________________________ 

  1. Увлечения Вашего ребенка (кружки, хобби, секции и т.д.) ____________________________________________________ 

  2. Есть ли у Вашего ребенка противопоказания для занятия спортом?___________________ 

  3. Характер Вашего ребенка (скрытный, общительный, застенчивый, стеснительный)____________________________ 

  4. Есть ли проблемы во взаимоотношениях со сверстниками или взрослыми?__________________________________________ 

  5. Экстренная связь. Координаты родителей или лиц, их заменяющих, по которым можно связаться во время нахождения ребенка в оздоровительном учреждении. 

Контактные телефоны 

(домашний, рабочий, мобильный) 

Домашний адрес (подробно) 

 

 

 

 

 

 

 
  1. Я предупрежден о том, что администрация лагеря, воспитатели, вожатые не несут ответственности за дорогостоящие вещи  и сотовые телефоны. 

  2. Я ознакомлен(а) со списком запрещенных к передаче продуктов. 

Ф.И.О. заполнившего анкету, степень родства_________________ 

________________________________________________________ 

Подпись__________________                            дата_________________________ 

Информированное согласие пациента на медицинское вмешательство 

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан» 

Я, _________________________________________________________________ 

(фамилия, имя, отчество) 

Родитель (законный представитель, пациент) 

(нужное подчеркнуть) 

 

(фамилия, имя, отчество ребенка) 

Подписывая данный документ, даю добровольное согласие на предложенное мне медицинское вмешательство: 

  • Опрос (в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза); 

  • Осмотр (в том числе пальпация, перкуссия, аускультация); 

  • Антропометрические исследования (рост, вес); 

  • Термометрия; 

  • Тонометрия; 

  • Введение лекарственных препаратов по назначению врача при неотложных и экстренных состояниях; 

  • Приём таблетированных  лекарственных препаратов по показаниям при обращаемости ребенка в медицинский кабинет. 

 

Мне разъяснены особенности проведения указанных медицинских вмешательств. 

 

Я поставил(а) в известность обо всех проблемах с моим(моего ребенка) здоровьем: 

  • Аллергические проявления ____________________________________________ 

(какие, к чему) 

  • Индивидуальная непереносимость лекарственных средств_______________ 

______________________________________________________________ 

(перечислить непереносимые лекарственные препараты) 

Я ознакомился(ась) со всеми пунктами настоящего документа, получил(а) необходимые пояснения, понял(а) суть подписываемого документа и согласен (а) с ним. 

________________________________________________________________ 

(подпись родителя (закнного представителя ребенка, пациента) с указанием фамилии и вида родственных отношений) 

Работник оздоровительной организации ______________________________ 

(фамилия, имя, отчество) 

________________________________________________________________ 

(подпись) 

 

«______»_______________2016г. 

 

 

 

Спортивно-оздоровительный центр
*Дружба*